2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。

事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。

依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5•11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况

桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。

该公司营业执照、采矿许可证、矿长资格证及安全资格、业主安全资格证在有效期内。因安全生产许可证已过有效期于2013年4月18日被四川煤监局注销；因扩建工程未竣工验收，煤炭生产许可证于2013年2月25日被四川省经济和信息化委注销。

该公司采用斜井开拓，共有四个井筒：主斜井、副斜井、回风斜井和原主提升斜井。+50m水平一个水平开采，共布置两个采区，+50m水平以上为一采区，+50m水平以下为二采区(下山采区)。主斜井采用绞车串车提升，副斜井安设架空人车运送人员，井下运输大巷采用防爆柴油机车运输。

矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，主斜井、副斜井、原主提升斜井进风，回风斜井回风。该矿部分区域安装了KJ90NA型安全监控系统、KJ251型人员定位系统、防尘洒水系统和压风自救系统。

该矿为瓦斯矿井，2008年鉴定矿井瓦斯绝对涌出量为0.8m3/min，相对涌出量为9.22m3/t。2012年鉴定矿井瓦斯绝对涌出量为1.26m3/min。

矿井许可开采二皮炭、龙骨炭、泡炭三层煤。二皮炭煤层平均厚度0.3m，龙骨炭煤层平均厚度0.4m，泡炭煤层平均厚度0.58m，倾角均为13°～15°，煤尘均无爆炸危险性，煤层自燃倾向性均为Ⅲ级（不易自燃）。

矿井采用双回路供电，井下采用双回路高压电缆入井供电。

矿井采用二级排水，+50m水平排水系统已形成，-100m排水系统未形成，采用临时水泵排水。矿井水文地质类型简单。

该公司原业主是罗剑和李贞元，各占50%的股份，法定代表人罗剑兼执行董事，李贞元任公司监事，周明任公司经理。2013年3月7日，李贞元将股份转让给其女婿周明。罗剑负责销售、对外联系及协调工作；李贞元及徒弟谢胜良实际控制着煤矿的日常生产组织、人员安排、工资结算等；周明负责材料采购工作。设置有矿长（张长勇）、副矿长（胡德友，协助矿长工作，今年4月15日前任矿长）、生产副矿长（姜大伦）、安全副矿长（徐英成）、机电副矿长（卢德全）、掘进副矿长（杨万平）、夜班带班副矿长（陈远华）、技术负责人（陈天才）；部门设置有五科：安监科、生产技术科、机电运输管理科、通风科、生产调度室。五队：采煤队、掘进队、机电队、运输队、通维队。

（二）扩能工程审批及建设情况

2007年1月17日，四川省人民政府办公厅以川办函〔2007〕12号文件批准该矿进行独立扩能。2009年12月15日，四川省经济委员会以川经煤炭函〔2009〕1639号文对该矿扩建工程《初步设计》进行了批复，设计生产能力为9万吨/年，建设工期14个月。2010年2月22日，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2010〕104号文对《安全专篇》进行了批复。2010年3月10日，泸州市经济委员会以泸市经运行函〔2010〕9号同意开工备案。2010年3月22日，泸县安全监管局以泸安监〔2010〕25号文同意开工建设。

2010年7月15日，四川省经济和信息化委员会以川经信煤炭函〔2010〕922号文对该矿第一次修改扩建工程《初步设计》进行了批复并将工期顺延6个月。2010年7月26日，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2010〕412号对第一次修改的安全专篇部分内容进行了批复。

2011年4月27日，泸州市经济和信息化委员会以泸经信运行函〔2011〕35号文对该矿第二次修改调整设计进行了批复，并又将工期顺延了6个月，2012年6月4日，泸县经济和信息化局以泸县经发〔2012〕114号文件，同意再将工期顺延三个月，累计调整建设工期为29个月。2012年6月25日，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2012〕295号文对该矿第二次修改的安全专篇部分内容进行了批复。

2012年11月20日，泸州市经济和信息化委员会以泸经信运行〔2012〕569号对该矿第三次修改设计方案进行了批复。

2012年9月7日，泸州市经济和信息化委经济和信息化委员会以泸经信运行〔2012〕429号批复该矿联合试运行。2013年1月9日，泸县经济和信息化局以泸县经发〔2013〕11号文同意该矿扩建工程联合试运转期延长3个月。

2013年3月25日，泸县安全监管局以泸县安监矿复〔2013〕27号文批准该矿节后复工复产；2013年4月7日核准1个采煤工作面（2121采面），4个掘进工作面（2123运输平巷、2124上回风巷、-100m水泵房、-100m水仓），最大班入井人数101人。

矿井在建设和联合试运行期间，前后实际布置了5个采煤工作面或作业点（2121采面、2112备采面、3111采面、3122作业点、2121上段北侧作业点）。其中，3111为非核准采面，3122、2121上段北侧违规作业点事故前已封闭。

矿井扩建工程2010年3月开工建设,至事故发生前，-100m水平排水系统工程仍未完成，累计投资5000万元左右。

（三）试生产情况

2012年9月7日，泸州市经济和信息化委批准该矿扩建工程联合试运行，2121对拉采煤工作面进行试生产。

2121对拉采煤工作面上段工作面2013年4月完成安装开始生产。采用截煤机掏槽、放压炮落煤工艺，每天早班出煤，中班移溜、截煤、放压炮，0.8m-1m单体液压支柱支护顶板，工作面刮板输送机运输。每班5-6人作业，两天循环推进1m，至事故发生前共推进10m，生产煤量约500吨。

2121下段工作面2013年3月完成安装，采煤工艺、作业方式、顶板支护、运输方式与上段工作面一致，5月10日中班循环推进1m。

（四）事故发生区域基本情况

事故发生在3111违法采煤工作面，位于矿井+50m水平二采区二皮炭煤层，工作面采用一条中间运输巷集中运输，其两翼各布置11条支巷，各支巷从中间运输巷10m处起前进式采煤，采用巷柱式边掘边采，相邻两支巷互通形成采煤工作面，每条支巷为1个独立的采煤作业点，各支巷平行作业；采煤工艺为煤电钻打眼，放炮落煤。各支巷间距10～13m，支巷巷高1.2m、断面1.8m2，沿空砌矸石带护巷，局部地点木点柱支护；中间运输巷道长度132m，巷高2m、断面4m2，采用金属三节棚支护。

3111采煤工作面通过中间运输巷进风，在中间运输巷设置1道风门控风，新鲜风流从3111平巷进入到中间运输巷，主要风流经1、2支巷进入采煤工作面和各支巷，最后汇入回风巷，各支巷之间角联通风，风量自然分配，各采煤作业点串联通风。

中间运输巷采用SGB30型刮板输送机运输，支巷采用自制矿车配45#角钢轨道运输。工作面没有安设安全监控系统。作业人员均未佩戴人员定位系统识别卡。

3111工作面大部分时间为中班单班作业，上班时间为13时至22时，部分时间为早、中班作业。每条支巷固定2名工人，各支巷单独计量计价，按月产量分级计发工人工资：80吨/月时计186元/吨、90吨/月时计196元/吨、100吨/月时计202元/吨。

（五）违法违规生产情况

桃子沟煤业有限公司未经许可违法违规布置了3111采面、3122采煤点、2121上段北侧采煤点。其中3122、2121上段北侧采煤点为逃避监管，多次封闭后又启封。3122采煤点2012年4月开始生产，布置6条支巷人工挖煤，推进了30-50米，2013年5月9日中班密闭；2121上段北侧采煤点2012年10月开始布置，沿2121切眼、3112上山向北布置9条支巷采煤，推进了50-70米，2013年5月9日中班封闭。

3111工作面2012年3月开始施工，中间运输巷至4月下旬掘通，8月上旬完成22条支巷布置。2013年2月安设刮板输送机，3月21日开始组织生产，至发生事故前，南、北两侧共推进了60-100米，生产煤量约3300吨。

桃子沟煤业有限公司为了隐瞒未经许可违法违规开采工作面或作业点的情况，采取单独绘制图纸、单独设置瓦检报表、单独设置矿灯发放记录、入井检身记录不登记违法违规点人员、作业人员不佩戴人员定位系统识别卡、不安设安全监控系统、有人检查时提前封闭或在工作面下口平巷设置栅栏、撒上煤灰、悬挂警示标示牌等手段逃避政府及有关部门监管。

二、事故发生及抢险救援经过

（一）事故经过

2013年5月11日7时10分，桃子沟煤业有限公司集中组织召开班前会。早班作业人员141人入井，其中48人先后到违法作业区域作业。12时许，中班带班副矿长徐英成组织召开班前会，随后78名作业人员陆续入井，早班部分人员升井。事故发生时，井下共有作业人员108名，其中违法作业区域有49人作业。3111采煤工作面22个支巷处于无风微风状态。14时15分，第6支巷放炮后，残药燃烧引爆集聚瓦斯。爆炸波及3111采煤工作面及相邻区域。

（二）事故抢险救援经过

3111采煤工作面队长王光明见发生事故，立即与瓦斯检查员何吉彬等6人互救到3111采面进风巷，随即到一级提升下车场打电话向地面报告事故。地面检身员随即通知陈天才、谢胜良赶到井口值班室。此时，在井下的徐英成赶到二级提升上车场打电话给地面的陈天才询问情况。监控员王堂鲜14时30分电话向罗剑报告事故。罗剑接到事故报告后，要求矿长组织人员施救，清点人数，并立即向泸县安全监管局局长李孝伦报告事故。李孝伦立即向县政府、市安全监管局报告事故。市安全监管局立即向市政府、四川煤监局及川南分局报告事故。四川煤监局向省政府、国家安全监管总局报告事故。

接到事故报告后，四川省人民政府、泸州市及泸县党委政府立即启动煤矿安全生产应急预案，成立泸县桃子沟煤矿“5.11”瓦斯爆炸事故抢险救援指挥部。并先后调集7支专业救护队、147名队员，全力开展抢险救援工作。

经自救和救援，至当晚22时30分，共出井82人（其中9人重伤，10人轻伤），救出26名遇难人员。5月11日16时1名重伤员在医院抢救无效死亡，5月12日凌晨3时1名重伤员在医院抢救无效死亡。本次事故共造成28人死亡，18人受伤（其中重伤8人、轻伤10人）。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

桃子沟煤业有限公司违法违规组织生产的3111采煤工作面6支巷采煤作业点区域处于无风微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度；放炮后，残药燃烧，引爆积聚瓦斯。

（二）间接原因

1、桃子沟煤业有限公司

（1）违反《安全生产法》第十六条的规定，非法组织生产，蓄意逃避监管。

发生事故的3111采煤工作面不属于矿井技改扩建设计开采范围；不属于批准的矿井扩建工程联合试运行工作面；不属于泸县安全监管局核准的采煤工作面。为逃避监管，该矿采用“两本账”、“两张图”，不发放作业人员定位系统识别卡，不安设安全监控系统，躲避检查；采取提前封闭、设置栅栏等手段掩盖工作面生产作业迹象。

（2）3111采煤工作面通风管理混乱

3111采煤工作面部署采用明令淘汰、禁止的多支巷非正规采煤方法，通风系统不合理，通风设施不可靠。一是工作面采用多支巷前进式开采，导致各作业点为大串联通风。二是各支巷多点采煤同时平行作业，放炮后煤炭堆积，造成通风断面减小，风量不稳定。三是控风设施不可靠，3111工作面中间运输巷为单道风门，且下面有刮板输送机通过。四是各支巷无控风设施，20条支巷均为角联通风；采煤工作面作业点推进度不一致，造成无风微风。

各作业点无风微风作业。3111采煤工作面总回风量为147m3/min，分布到22条支巷，风量、风速均低于规定。

（3）现场管理混乱

瓦斯管理不到位。3111采煤工作面配备2个瓦斯检验工，不足以满足22个作业点瓦斯检查需要。安全监控缺失，未设置安全监控系统及相关传感器。

火工产品管理混乱。未严格执行炸药、雷管领退制度。炸药和雷管在工作面随意乱放。

违规爆破。工作面爆破时未使用炮泥和水泡泥封孔；部分爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；各支巷在岔口处放炮，安全距离不足，放炮母线固定铺设，且爆破时未撤除邻近支巷的作业人员。

现场生产组织混乱。工作面采高0.3m，各支巷采煤作业点单独计量计价，采煤作业点推进度不一致；巷道断面小且不规则，无支护，充填不及时。

（4）职工培训不到位

部分职工安全意识淡薄，部分作业人员自救器悬挂在支巷外，未随身携带；未组织工人开展灾害应急演练，部分工人不会使用自救器，发生瓦斯事故，部分工人向回风巷撤离。

2、安全生产监督管理部门

（1）泸县安全监管局履行煤矿日常安全监管不力，开展打击煤矿非法违法生产经营行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司日常监督检查走过场，未发现该矿非法违法组织生产问题；2013年3月节后复产验收把关不严，在该矿的排水工程没有全部完工的情况下同意其恢复试生产；连续两任驻矿安监员（2011年至2013年）均收受矿方数量不等的现金，严重失职；疏于驻矿安监员管理，对驻矿安监员失职渎职的行为失察；对福集镇煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位。

（2）泸州市安全监管局履行煤矿日常安全生产监督管理不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督泸县煤矿安全生产工作不力。

3、煤炭行业管理部门

（1）泸县经信局履行煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿“打非治违”工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司技改扩建工程进度和安全管理不到位，对该矿非法组织生产行为失察。

（2）泸州市经济和信息化委未正确履行煤炭行业管理职责，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿在批复技改区域外非法违法组织生产的行为失察；验收和审查把关不严，2012年9月在该矿的排水工程没有全部完工的情况下批复同意试生产。

4、国土资源部门

泸县国土资源局2011年3月在未组织人员实地调查核实的情况下，轻信矿方描述，为事故煤矿出具了与事实不符的《关于泸县桃子沟煤矿资源储（量）变动情况说明》，为企业变更采煤区域提供了方便。此次事故就发生在当时证明为采空区的区域内。

5、地方党委、政府

（1）福集镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力，福集镇政府安办对辖区内煤矿安全生产监管工作流于形式，未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题；福集镇党委对镇政府履行煤矿安全生产监管工作督促不到位，对分管安全生产工作的领导、安全生产监督管理办公室负责人履行煤矿安全生产监管职责的情况督促检查不到位。

（2）泸县县委、县政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位。泸县人民政府组织开展煤矿“打非治违”工作不深入，多次组织检查均未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题。泸县县委、县政府对有关职能部门和福集镇党委、镇政府煤矿安全生产监管工作督促检查不力，对党员干部监督管理不到位。

（3）泸州市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，对泸县人民政府及市政府有关职能部门煤矿安全生产监管工作督促指导不到位。

（三）事故性质

经调查认定，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5.11”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不再追究责任人员

王永恒，事故当班3111采煤工作面瓦斯检查员。未严格执行瓦斯检查“一炮三检”、“三人联锁”放炮制度，对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1．何琦，泸县安全监管局矿山管理站福集分站副站长兼桃子沟煤业有限公司驻矿煤监员。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

2．潘开勇，泸县安全监管局矿山管理站原驻桃子沟煤业有限公司煤监员。因涉嫌受贿罪被执行逮捕。

3．李家乾，泸县安全监管局矿山管理站福集分站原站长。因涉嫌受贿罪被执行逮捕。

4．唐闻，泸县安全监管局矿山管理站副站长。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

5．罗江富，泸县安全监管局矿山管理站站长。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

6．周焱林，泸县安全监管局副局长，负责矿山安全工作，分管矿山管理股、矿山管理站。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

7．马孟燎，泸县国土资源局矿产资源管理股股长。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

8．李贞元，桃子沟煤业有限公司井下安全生产管理人员，实际控制人，主持煤矿安全生产工作。无视国家煤矿安全生产法律法规和有关规定，违章指挥、擅自决定在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；采取在工作面进、回风巷道设置栅栏或密闭、建立两套技术资料、两套入井作业人员记录、工作面不安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等方式刻意隐瞒该作业区域逃避监管。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

9．罗剑，桃子沟煤业有限公司法人代表（持有桃子沟煤业有限公司50%的股份），系煤矿安全生产第一责任人，主要分管煤矿后勤管理、设备采购和对外事务工作。落实国家煤矿安全生产法律法规和有关规定不力；参与决定煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面非法违法组织生产。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪已被刑事拘留。

10．周明，桃子沟煤业有限公司经理、股东（持有桃子沟煤业有限公司50%股份）。周明在实际控制人李贞元的帮助带领下参与桃子沟煤业有限公司日常管理，未正确履行对煤矿的安全管理职责。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

11．谢胜良，桃子沟煤业有限公司调度室主任，实际负责生产安全工作，参与决定并负责实施在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面。采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；多次在上级来矿检查前亲自安排人员到工作面进、回风巷道设置栅栏或密闭；安排煤矿建立两套技术资料、两套入井作业人员记录、工作面不安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等方式刻意隐瞒该作业区域逃避监管，事故当天带早班提前出井。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

12．张长勇，桃子沟煤业有限公司矿长（2013年4月15日任命为矿长），负责全矿安全生产管理工作。履行安全生产管理职责不到位，明知煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，仍参与采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；对3111采煤工作面未安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等重大安全隐患没有采取措施；对3111采煤工作面通风瓦斯管理、爆破作业管理规定落实不到位。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证，终身不得担任任何煤矿的矿长。

13．胡德友，桃子沟煤业有限公司前任矿长（2012年10月15日至2013年4月15日），4月15日后协助矿长张长勇工作。参与决定并负责安排在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；亲自安排实施在工作面进、回风巷道设置栅栏或密闭、建立两套技术资料、两套入井作业人员记录、工作面不安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等方式刻意隐瞒该作业区域逃避监管。因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

14．姜大伦，桃子沟煤业有限公司生产副矿长，分管煤矿生产管理工作。参与并同意在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；参与审定《3111采煤工作面作业规程》时未严格把关，对该《作业规程》不符合国家煤矿安全相关的规定和标准未提出意见；对3111采煤工作面长期存在的通风瓦斯管理混乱、爆破作业不严格执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度等隐患督促整改不到位。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

15．陈天才，桃子沟煤业有限公司技术负责人，分管煤矿技术和“一通三防”工作。未履行安全生产管理职责，技术管理不到位，参与并同意在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面；违反国家煤矿相关行业标准和技术规范，设计采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法、并违规编制《3111采煤工作面作业规程》；绘制的煤矿图纸资料未反映井下真实情况；参与隐瞒3111等采煤工作面非法违法组织生产的事实；对3111等采煤工作面不安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等重大安全隐患没有采取措施。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

16．徐英成，桃子沟煤业有限公司安全副矿长，事故当天中班带班矿长，分管煤矿安全工作（事故中受伤，正在医院救治）。未正确履行安全生产管理职责，参与并同意在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；对3111采煤工作面安全管理不到位，对该工作面长期存在未安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、人员定位系统识别卡、现场通风瓦斯管理混乱等重大隐患未采取措施。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

17．杨万平，桃子沟煤业有限公司副矿长（2013年2月前任通风科长），负责掘进日常安全生产管理工作。对煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产未制止；未履行通风科长职责，对3111采煤工作面长期存在的通风瓦斯管理混乱、通风系统不完善、控风设施不可靠、爆破作业不严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度等隐患督促整改不到位。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

18．卢德全，桃子沟煤业有限公司机电副矿长，分管机电日常管理工作。对煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产未制止。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

19．陈远华，泸县桃子沟煤业有限公司夜班专职值班副矿长兼掘进队长，分管掘进队安全管理工作。参与并同意煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产。2013年5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

以上人员待司法机关处理后，由有关单位按干部、人事管理权限给予相应的党纪、政纪处分。

（三）建议移送司法机关采取措施人员

1．王光明，桃子沟煤业有限公司采煤队队长，3111采煤工作面班长，具体负责组织3111采煤工作面生产，且事故当班在3111采煤工作面负责安全生产管理工作。未履行3111采煤工作面现场安全管理职责，致使工作面的火工产品管理混乱、不严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度、不严格执行瓦斯检查制度、放炮不使用水泡泥和炮泥封孔等重大安全隐患长期存在；组织在3111采煤工作面进、回风巷道设置栅栏逃避监管。涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

2．何吉彬，桃子沟煤业有限公司3111采煤工作面事故当班瓦斯检查员。未严格履行瓦斯检查员职责，特别是对放炮员不执行“一炮三检”、“三人连锁”放炮制度的行为制止不力。涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（四）建议给予行政处罚人员

1．黄先发，桃子沟煤业有限公司安监科长。履行安监科长职责不到位，在谢胜良安排重点负责2121采煤工作面试生产后，对3111采煤工作面长期存在的采用多支巷前进式采煤、通风系统不可靠、控风设施不完善、无风微风作业等情况检查不到位，未能发现该工作面长期存在不严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮、不严格执行瓦斯检查制度等重大安全隐患。对此次事故负重要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予黄先发罚款3万元的行政处罚。

2．苟仁淮，桃子沟煤业有限公司技术科长兼掘进队长。履行技术科长职责不到位，对3111采煤工作面长期存在的采用多支巷前进式采煤、通风系统不可靠、控风设施不善、无风微风作业等情况检查不到位。对此次事故负重要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予苟仁淮罚款3万元的行政处罚。

（五）建议给予党纪、行政处分人员

1．张选华，中共党员，泸县安全监管局矿山管理站福集分站站长，负责纠正和查处福集片区煤矿违规组织生产、建设行为。组织开展福集片区煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，未有效督促驻矿煤监员履行安全监管职责，对桃子沟煤业有限公司在批复联合试运行区域外非法违法生产问题失察；2013年3月22日，在桃子沟煤业有限公司节后复工复产检查验收工作中收受矿方现金，把关不严，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分。

2．李孝伦，泸县安全监管局党组书记、局长，负责县安全监管局全面工作。对全县煤矿安全生产监督管理不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，未有效督促分管领导和相关股室认真履行煤矿日常安全监管职责，对桃子沟煤业有限公司在批复联合试运行区域外非法违法生产问题失察；对队伍建设重视不够，党风廉政建设责任制落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

3．高延松，中共党员，泸县经信局能源股股长，负责全县煤炭行业安全技改项目投资核准上报和建设工程质量监管，负责煤矿生产能力核定、煤炭生产许可证申报、年检及管理等工作。对桃子沟煤业有限公司技改期间的工程进度和安全等疏于监管，未严格执行泸州市经济和信息化委泸经运行〔2012〕429号文件中“加强对桃子沟煤矿日常监督，确保企业安全生产”的要求，在桃子沟煤业有限公司联合试运行期间未到该矿监督检查，对该矿在批准联合试运行区域外的非法违法生产行为失察；未正确履行职责，未抽查核实该矿的煤炭产量，行业监督不力，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

4．王定平，泸县经信局党委委员、副局长，负责能源建设和企业生产安全等工作，分管能源股。未有效督促能源股正确履行职责，未组织开展对桃子沟煤业有限公司联合试运行期间的监督检查，未发现该矿在批准联合试运行区域外非法违法生产问题。对事故发生和行业监管不力问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记大过处分。

5．李臻金，泸县经信局党委书记、局长，负责县经信局全面工作。未有效督促分管领导和相关股室正确履行职责，未组织开展对桃子沟煤业有限公司联合试运行期间的监督检查，未发现该矿非法违法生产问题。对事故发生和行业监管不力问题负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记过处分。

6．张庆丰，合江县国土资源局党组书记、局长，2009年10月至2011年10月任泸县国土资源局党组成员、副局长，2011年3月至2011年6月，负责全县矿产资源管理工作，分管矿产资源管理股。2011年3月10日，在未安排工作人员对桃子沟煤业有限公司所报送的煤矿资源储量变动情况说明材料真实性进行核实的情况下，签字同意与事实不符的《泸县国土局资源局关于泸县桃子沟煤矿资源储（量）变动情况说明》，为企业变更采煤区域提供了方便，此次事故就发生在当时证明为采空区的区域内。对事故发生和桃子沟煤业有限公司矿产资源管理不严问题负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

7．刘孝文，男，汉族，中共党员，泸县福集镇安办主任，负责镇安办全面工作，联系煤矿和非煤矿山。开展全镇煤矿“打非治违”工作不力，未有效督促辖区煤矿企业严格执行安全生产的法律法规，对煤矿安全生产监督检查不到位，未发现桃子沟煤业有限公司在批准联合试运行区域外的非法违法生产问题。对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

8．陈敬先，中共泸县福集镇党委委员、副镇长、安委会副主任，负责安全生产、工业经济等工作，分管镇安办。未正确履行职责，组织开展全镇煤矿“打非治违”工作不力，未有效督促镇安办工作人员正确履行煤矿安全监管职责，没有严格执行镇政府制定的镇安委会副主任每年下井检查煤矿安全不少于48次的规定，未发现桃子沟煤业有限公司在批准联合试运行区域外的非法违法生产问题。对事故发生负有主要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

9．郑光明，2013年4月19日任中共泸县福集镇党委副书记、镇长人选，主持镇政府全面工作，镇安全生产工作第一责任人。对煤矿安全生产重视程度不够，未有效督促镇政府分管领导和镇安办工作人员正确履行煤矿安全监管职责。对事故发生负有重要领导责任。鉴于其任职时间短，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内警告处分。

10．唐栋良，中共泸县福集镇党委书记，负责镇党委全面工作。督促镇政府组织开展煤矿“打非治违”工作不力，督促镇政府领导履行煤矿安全监管职责力度不够。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

11．蒲涛，泸县人民政府党组成员、副县长，县公安局局长，负责全县安全生产工作，分管县安全监管局。贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；对煤矿安全生产工作重视不够，2012年以来，未严格执行四川省人民政府关于产煤县（区）政府分管负责人每月下井检查煤矿不少于1次的规定，有2个月未下井检查；督促有关职能部门和福集镇政府开展煤矿“打非治违”工作不力，未发现桃子沟煤业有限公司的非法违法生产等问题。对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其撤销党内职务处分。

12．谭光军，中共泸县县委副书记，县人民政府党组书记、县长，主持县政府全面工作，泸县人民政府安全生产第一责任人。贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规和上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；对煤矿安全生产工作重视不够，未有效督促县人民政府分管领导和相关职能部门加强对煤矿安全生产工作监督检查，组织开展煤矿“打非治违”工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记大过处分；根据《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》第五条第（二）项、第七条之规定，建议依法免去其县长职务。

13．郭庆，中共泸县县委书记，负责县委全面工作。对安全生产工作重视程度不够，督促县人民政府贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规、方针政策和上级党委、政府关于加强煤矿安全生产工作的要求部署的力度不够。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

14．陈再平，泸州市经济和信息化委经济运行科副科长，负责对全市煤炭行业技改项目的核准、生产能力核定、煤炭生产许可证申报审核管理等煤炭行业管理工作。没有正确履行职责，在桃子沟煤业有限公司扩建工程联合试运行的审批工作中，审查把关不严，在排水系统没有全部完工的情况下，在批复文件上签字同意该矿扩建工程联合试运行，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分。

15．马腾，泸州市金融办副主任。2010年12月至2013年1月任泸州市经济和信息化委党组成员、副主任，负责煤炭行业管理工作，分管经济运行科。未正确履行职责，2012年9月7日，在桃子沟煤业有限公司排水系统没有全部完工的情况下，违反《四川省煤矿改扩建项目管理暂行办法》第二十三条的规定，签字批复同意该矿扩建工程联合试运行，把关不严，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其撤销党内职务处分。

16．周毅，泸州市经济和信息化委党组书记、主任，市经济和信息化委安全生产第一责任人。对煤矿改扩建工程联合试运行审批工作重视不够，未有效督促分管领导和有关科室人员正确履行职责，对分管领导违规批复同意桃子沟煤业有限公司扩建工程联合试运行问题失察。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记大过处分。

17．包建刚，泸州市安全监管局矿山安全监察科科长，负责监督检查煤矿、非煤矿山及生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况，依法查处安全生产违法行为。组织开展对煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，指导、督促泸县安全监管局开展查处煤矿非法违法生产行为不到位，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分。

18．张继林，泸州市安全监管局党组成员、副局长，负责矿山安全监管工作，分管矿山安全监察科。履行煤矿安全生产监督管理职责不到位，组织开展全市煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力；未有效督促相关科室工作人员认真履行煤矿安全监管职责，指导协调、监督检查泸县煤矿安全生产工作不力。对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记大过处分。

19．李思能，泸州市安全监管局党组书记、局长，负责市安全监管局全面工作。对煤矿安全生产工作重视程度不够，组织开展煤矿“打非治违”和安排部署查处煤矿非法违法生产问题不力；未有效督促分管领导和相关科室工作人员认真履行职责；指导协调、监督检查泸县煤矿安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记过处分。

20．曹勇，泸州市人民政府党组成员、副市长，负责全市安全生产工作，分管市安全监管局和市经济和信息化委等部门。在分管全市安全生产工作中，组织开展全市煤矿“打非治违”工作不深入，督促、指导市级有关部门和下级人民政府开展煤矿安全生产工作力度不够。对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记过处分。

21．张显富，泸州市人民政府党组成员、副市长，市公安局局长。根据泸州市人民政府有关市政府领导负责联系县（区）煤矿安全生产工作制度，负责联系泸县煤矿安全生产工作。在负责联系泸县煤矿安全生产工作过程中，督促泸县人民政府贯彻执行上级党委、政府关于加强煤矿安全生产工作的力度不够，未有效督促泸县人民政府开展煤矿“打非治违”工作，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其警告处分。

22．刘强，中共泸州市委副书记，泸州市人民政府党组书记、市长，全市安全生产第一责任人。贯彻落实党和国家煤矿安全生产方针政策、法律法规和省委、省政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位，未有效督促、指导市政府分管领导和相关职能部门以及下级人民政府加强煤矿安全生产监管。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其警告处分。

（六）对有关责任单位的处理建议

桃子沟煤业有限公司非法违法生产引发重大事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条，建议由四川煤矿安全监察局川南煤监分局给予桃子沟煤业有限公司罚款200万元的行政处罚。

桃子沟煤业有限公司在有关部门批复的开采区域外非法组织生产，依据《中华人民共和国行政许可法》第八十条规定，建议泸州市人民政府没收桃子沟煤矿非法违法所得，并处以罚款。

建议省、市相关部门依法吊（注）销桃子沟煤业有限公司有关证照，由泸州市人民政府依法对桃子沟煤业有限公司实施关闭。

建议责成泸州市人民政府向省人民政府写出书面检查。

五、防范措施

各产煤市、县级人民政府及有关部门、煤矿企业要认真学习领会坚持科学发展、安全发展的重要意义，坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行党和国家有关安全生产的法律法规，深刻吸取这次事故教训，从以下几个方面切实加强和改进煤矿安全生产工作：

（一）扎实推进煤矿“打非治违”专项行动。

地方各级人民政府应把“打非治违”工作作为抓安全生产的“抓手”，切实加强领导。进一步加强县、乡两级政府“打非治违”责任，桃子沟煤业有限公司在批复区域外的非法违法生产问题，不是个案，应引起各级各部门的高度重视，切实吸取教训，结合辖区煤矿停产整顿，组织开展安全大检查，排查存在的安全隐患，特别是要把查实、查处非法违法生产行为作为重点，集中打击一批非法违法煤矿，扎实推进煤矿安全生产工作。

（二）严格落实煤矿安全生产主体责任。

地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，督促其他煤矿企业严格落实有关法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，健全完善严格的安全生产规章制度，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）和瓦斯治理“十条禁令”。一要合理采掘部署，坚决淘汰多支巷前进式、巷柱式等落后采煤方法，杜绝大串联、角联通风和扩散通风以及无风、微风和循环风作业；二要严格瓦斯管理，配足瓦斯检验工，完善矿井安全监控系统及相关传感器，以及人员定位系统，保证正常运行。三要加强井下火工产品管理，严格执行煤矿火工产品领退、保管等制度和井下爆破作业规定，严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；四要合理劳动组织，认真执行入井检身制度和出入井人员清点制度，严格现场管理，提高劳动工效，减少作业人员；五要严格技术管理，禁止在未经批准区域作业，开采极薄煤层的采煤工作面净高不得低于0.6m，技术资料必须反映矿井实际，严禁弄虚作假；六要强化职工培训，认真开展“保护矿工生命，矿长守规尽责”主题实践活动，特别是教会工人按规定熟练使用自救器，开展应急救援演练，熟悉避灾路线。对不具备安全生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，要依法提请关闭。

（三）全面提升煤矿办矿水平。

要结合全省煤矿数量多、规模小、灾害严重、基础薄弱的实际，按照“十二五”期间淘汰落后产能计划抓好落实，下决心关闭不符合安全生产条件和产业政策的小煤矿，2013年关闭400个小煤矿，2014年关闭100个小煤矿。通过加强瓦斯防治能力评估、兼并重组和淘汰落后产能等方面工作，切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿安全生产保障能力。支持和鼓励安全管理水平高的大型煤矿企业兼并重组小煤矿，促进地方经济和企业安全发展。

（四）切实加强煤矿安全监管监察和煤炭行业管理。

桃子沟煤业有限公司的非法违法生产、违规违章作业、安全管理混乱问题，相关地方人民政府及煤矿安全监管部门虽多次执法检查，根本问题却没有得到及时发现和处理，以致酿成大祸，教训极为深刻。地方各级人民政府及煤矿安全监管监察部门、煤炭行业管理和其他负有安全生产管理职责的部门，要健全完善安全监管、行业管理和执法体系，加强自身建设，深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。要严格按照国家安全监管总局等十三部委局联合下发的《关于进一步规范煤矿资源整合技改工作的通知》（安监总煤监〔2010〕185号）要求，加强对资源整合技改矿井的监督管理，及时掌握项目施工进展情况，督促煤矿企业严格按照批准的设计进行建设。煤矿安全监管、行业管理部门要加强试生产期间的安全监管，严格把握生产、建设基本条件，达不到基本安全条件的矿井坚决不准复工复产；监督煤矿严格在批准的煤层、开采范围、开采方案和工作面进行采掘作业；认真核实批准头面的实际进尺、火工品使用量和煤炭产量，严格按照矿井实际生产能力和工程进度审批火工品数量和品种，杜绝在批准区域外非法使用火工品。对隐瞒实情况，逃避监管，非法违法生产的煤矿，一经查实，必须采取坚决措施予以查处，直至吊销证照，提请地方人民政府依法关闭。要进一步改进工作方式和方法，切实加大执法力度，提高执法效果。一是采取明查暗访、突击检查等方式，防止煤矿弄虚作假、逃避检查；二是建立完善举报制度，鼓励群众举报煤矿非法违法生产行为和存在的严重隐患，重奖举报人员；三是进一步完善驻矿安监员的管理体制、机制、制度，加强对驻矿安监员管理，督促安监员依法履职，廉洁执法，充分发挥驻矿安监员在煤矿安全生产监管中应有的作用。对不负责任、知情不报甚至失职渎职的人员要严肃处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

同时，煤炭行业管理部门要及时研究解决行业管理中涉及安全的重大问题，促进煤炭行业持续健康发展。市、县两级人民政府要建立煤炭行业管理与安全监管监察部门工作会商机制，充分发挥国土资源、煤炭行业管理、公安、监察、工会、工商等部门的协调联动作用，加强对煤炭行业发展、生产、安全工作中重大问题的沟通和协调，及时研究解决，形成合力，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转。

泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5.11”重大瓦斯爆炸事故调查组

2013年6月14日